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自治労共済 各種申請用紙ダウンロード

 自治労共済の各種申請用紙をUPしています。申請書は、以下の分類で掲載しています。2018年10月1日より、ID・パスワード不要になっています。

 なお、自治労団体生命共済などの給付申請にあたっては、下記のページもご覧ください。

 各種申請にあたっては、職場で配付している「じちろう共済パンフレット」をご覧の上、申請いただきますようお願い申しあげます。

 ご不明な点がございましたら、市職共済サービスセンターへお問い合わせください。

記入帳票一覧(給付関係)
No. 名称 更新日
給03 共済金支払請求書(生命系) 2018/09/25
給04 共済金支払請求書(慶弔系) 2018/09/25
給07-01 請求受付チェックシート 【病院入院系】 2013/06/01
給07-02 請求受付チェックシート 【傷害入院系】 2013/06/01
給08-09 添付書類報告票(チェックシート) 【団生病気入院】 2018/09/25
給08-10 添付書類報告票(チェックシート) 【団生事故入院】 2018/09/25
給08-16 共済金支払請求に関するご説明書【総合結婚退職】 2018/09/25
給10-00 診断書【病気用】 A4両面印刷用(2枚) 2018/09/25
給10-01 診断書【病気用】 A3片面印刷用(1枚) 2018/09/25
給10-02 診断書【ケガ用】 A4印刷(1枚) 2018/09/25
給11 傷害事故発生通知書 兼 証明書 2018/09/25
給15 個人情報の取得・提供に関する同意書 2018/09/25
給17 入院・通院自己申告書 2018/09/25
給19 ご注意事項および個人情報の取扱い等について 2018/09/25

 

請求書の記入方法など
No. 名称 更新日
  請求にあたっての「給付確認チェックシート」 2018/11/07
給21-9 共済金支払請求書の記入方法などのご説明(病気による入院・通院・手術) 2018/09/25
給21-10 共済金支払請求書の記入方法などのご説明(事故による入院・通院・手術) 2018/09/25
例7-① 入院通院自己申告書 事故による記入例 2018/09/25
例7-② 入院通院自己申告書 病気による記入例 2018/09/25
例8 傷害事故発生通知書兼証明書の記入例 2018/09/25
例9 同意書の記入例 2018/09/25
例2 総合(慶弔)共済金支払請求書(結婚の記入例) 2018/09/25
例3 総合(慶弔)共済金支払請求書(退職の記入例) 2018/09/25

 

自治労共済 記入帳票一覧(罹災報告関係)
No. 名称 更新日
  住宅災害用・罹災報告書 2015/05/11
  個人賠償事故報告書 2018/09/25

 

記入帳票一覧(契約関係)
No. 名称 更新日
契01 生協加入 兼 生協組合員情報登録・変更申込書 2018/09/20
契01-01 自治労共済生協組合員・家族情報(姓名・生年月日・性別)修正申請書 2018/09/20
契02-01 団体生命共済・長期共済・親子共済 加入・変更申込書
【医療選択用】
2018/09/20
契03 火災共済・自然災害共済 加入・変更申込書 2018/09/20
契04 解約申込書(兼 解約返戻金請求書) 2018/09/20
契05-1 出資金返戻請求書(兼 総合共済基本型退職餞別金請求書) 2018/09/20
  契05 裏面 2018/09/20
契06 自由脱退届(兼 出資金返戻請求書) 2018/09/20
契53 火災共済・自然災害共済 空家届(申請・解除) 2018/09/20
契55 死亡共済金 受取人指定(変更・解除)承認申請書 2018/09/20
契57 契約証書再発行請求書 2018/09/20
契69 長期共済 随時払加入申込書(大阪市職バージョン) 2018/09/27
契70 税制適格年金 随時払加入申込書(大阪市職バージョン) 2018/09/27
契73 建築中の住宅届 2018/09/20
付属帳票001 団体生命共済 健康告知について
【医療選択用】
2018/09/20

 

記入帳票一覧(じちろマイカー共済)
No. 名称 更新日

◎じちろうマイカー共済は、2019年1月以降に更新を迎えるご契約より改定を行います。しばらくの間、新旧の帳票が混在しますが、お間違いの無いようにお願いします。

・新規の見積もり
⇒ 002、003、004
・車両の変更(2019年の更新を終えた車)
⇒ 新005、新006、新007
・車両の変更(2019年の更新を終えていない車)
⇒ 旧005、旧006、旧007

◎「依頼書」「車検証のコピー」、民間保険からの乗り換えの場合は契約内容がわかる契約証書を共済サービスセンターまでご郵送ください。到着後、2営業日で加入申込書をご自宅に郵送いたします。

◎Webでも見積もり、申込書の出力ができます。下記のサイトをご覧ください。パスワードは機関紙「みおつくし」に掲載しています。

じちろうマイカー共済掛金の試算をしてみませんか!

002 四輪自動車専用 掛金見積もり依頼書 2018/12/06
003 二輪自動車専用 掛金見積もり依頼書 2018/12/06
004 原付自動車専用 掛金見積もり依頼書 2018/12/06
新005 (変更)四輪自動車専用 掛金見積もり依頼書 2018/12/06
新006 (変更)二輪自動車専用 掛金見積もり依頼書 2018/12/06
新007 (変更)原付自動車専用 掛金見積もり依頼書 2018/12/06
旧005 (変更)四輪自動車専用 掛金見積もり依頼書 2016/02/05
旧006 (変更)二輪自動車専用 掛金見積もり依頼書 2016/02/05
旧007 (変更)原付自動車専用 掛金見積もり依頼書 2016/02/05
001 中断証明発行依頼書 2018/09/20
  中断時の注意点 2018/09/20
  廃車・譲渡・返還確認書 2018/09/20

 

記入帳票一覧(その他)
No. 名称 更新日
他01 大阪市職員労働組合 永年組合員離脱金請求書 2012/11/08
他02 2018年度公務員賠償責任保険加入依頼書 2018/09/20

お問い合わせ先

 自治労共済についての詳細は、所属支部の担当者または大阪市職共済サービスセンターまでお問合せください。

請求書のダウンロード等に関する注意事項

 上記ファイルの作成は細心の注意を払っていますが、ダウンロードは個人の責任で行ってください。ファイルの使用、またはそれを使用できなかったことにより生じた派生的、付随的または間接的損害については、たとえそのような損害の発生や第三者からの賠償請求の可能性があることについて予め知らされた場合でも、一切責任を負いません。

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お問い合わせ
自治労共済についての詳細は、所属支部の担当者または下記までお問い合わせください。
市職共済相談ダイヤル
電話:0120-079-431
(平日のみ 9:30-13:30/
14:00-19:00)
自動車事故連絡先

〇じちろうマイカー共済(24時間対応)
 損害事故受付センター
  フリーダイヤル 0120-0889-24
 ロードサービス
  フリーダイヤル 0120-889-376
〇自治労自動車共済(24時間対応)
 事故受付・ロードサービス共通
  フリーダイヤル 0120-810-625
○火災共済の罹災報告
 全労済住宅損害受付センター
  (24時間対応)
  フリーダイヤル 0120-131-459

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